Henderson, Maslow… et après ?
Des années 1950 aux années 2000, se sont déroulés cinquante ans de réflexions et de recherches sur les philosophies de soins, autrement dit sur nos conceptions de la santé (du bien-être, de la qualité de vie), sur les principes qui peuvent guider le prendre-soin (le care), sur la nature de la relation de soin.
Et presque cinquante ans ont passé depuis les travaux de Virginia Henderson (souvent résumés sous la seule forme de la liste des “14 besoins de l’être humain”) et d’Abraham Maslow (souvent réduits à la “pyramide de Maslow”).
Comment expliquer qu’aujourd’hui encore, en France, la “philosophie-théorie de soins” inspirée par Henderson et Maslow continue d’être presque la seule enseignée, malgré ses nombreuses faiblesses ?
N’existerait-il pas désormais d’autres travaux permettant d’offrir aux soignants plus de pistes de réflexions sur leur pratique ?
Toute pratique soignante professionnelle s’inscrit normalement dans le cadre d’une philosophie de soins (réflexion sur le prendre-soin, sur l’être humain dont on prend soin, sur l’environnement dans lequel il vit, sur les questions de santé qui l’amènent à être en relation avec un soignant) et d’un modèle de soins (représentation de ce qu’est et devrait être, dans ses connaissances et modes d’action, la profession à laquelle appartient le soignant).
Durant leur formation, les soignants reçoivent un enseignement sur ces philosophies et modèles de soins. Dans certaines universités, dans certains instituts de formation, plusieurs modèles et philosophies de soins sont présentés aux étudiants ; d’autres, malheureusement nombreux, ont fait le choix de ne présenter qu’un modèle, en partie lié à une « philosophie de soins », sur lequel je reviendrai longuement.
Quelques excellents ouvrages offrent synthèses et analyses des différents modèles et philosophies de soins (sans toutefois toujours bien faire la distinction entre modèle et philosophie) ayant jalonné la réflexion soignante durant ces soixante dernières années. Celui qu’a dirigé Suzanne Kérouac, La pensée infirmière : conceptions et stratégies, distingue six grandes « écoles » : l’école des besoins ; l’école de l’interaction ; l’école des effets souhaités ; l’école de la promotion de la santé ; l’école de l’être humain unitaire ; l’école du caring.
Dans chacune de ces écoles, plusieurs courants, plusieurs théoriciens (théoriciennes, le plus souvent), dévoilant ainsi une vingtaine de modèles – et quelques rares philosophies – de soins différents, témoins de la richesse de la réflexion dans ce domaine, particulièrement à partir des années 1950.
Auparavant, en effet, un « modèle de soins » qui n’en était pas vraiment un : une vision directement inspirée du paradigme médical d’alors, centré sur le corps malade, sur une conception de la santé comme « absence de maladie », sur des « besoins du malade » déterminés par le soignant. Un prendre-soin qui était un « faire sur ». Je ne m’y attarderai pas davantage : il n’est plus appliqué officiellement. Mais il reste encore pratiqué par des soignants obnubilés par le travail sur le corps ; il reste ainsi souvent ressenti par des personnes sortant de tel ou tel service hospitalier avec le sentiment d’avoir été traité « comme un objet » ou « comme une chose ».
On considère généralement que les premières théories de soins d’après-guerre marquent le passage du « faire sur » au « faire avec ». Un « faire avec » un être humain (ayant des problèmes de santé) enfin conçu comme un tout, vivant dans un environnement et ayant des besoins tant biologiques que psychologiques ou sociaux. Telle est la base – alors quasi révolutionnaire – sur laquelle va se construire l’école des besoins, qui comprend l’un des modèles de soins les plus célèbres du monde occidental : le modèle de soins de Virginia Henderson, dit des « 14 besoins de l’être humain » – très rapidement associé, voire confondu, avec les travaux du psychologue américain Abraham Maslow et sa description des « 5 niveaux de besoins de l’être humain » représentée sous la forme de la « pyramide de Maslow ».
Tellement associé, du reste, qu’il est difficile aujourd’hui de déterminer s’il s’agit d’un modèle de soins (une grande partie des travaux de Virginia Henderson penche en ce sens, mais cette partie est la plus fréquemment oubliée…), d’une philosophie de soins (la réflexion sur les besoins de l’Homme menée par Maslow ne concerne pas le domaine des soins) ou d’une « théorie » un peu hybride.
La « théorie Henderson-Maslow »
Avant de proposer quelques réflexions sur des modèles et philosophies de soins plus récents, il est nécessaire de s’arrêter sur cette « théorie Henderson-Maslow ». Pour une raison simple : malgré la richesse des modèles et philosophies de soins actuels et bien qu’il ait été progressivement abandonné dans d’autres pays, parfois depuis plus de 20 ans, cet hybride de modèle et de philosophie de soins constitue actuellement encore, en France, la « théorie » dominante dans les enseignements des futurs infirmièr(e)s et aides-soignant(e)s.
Je précise qu’il ne s’agit pas ici de commenter l’enseignement originel de Virginia Henderson, ni les travaux d’Abraham Maslow (lequel, par exemple, n’avait pas imaginé la célèbre pyramide), mais de proposer un regard critique sur la manière commune, répandue, dont est comprise, analysée, enseignée et mise en pratique en France cette « théorie de soins » inspirée (plus ou moins fidèlement) d’Henderson et de Maslow.
D’après Virginia Henderson, il existe 14 besoins fondamentaux pour un individu :
1- Respirer ; 2- Boire et manger ; 3- Éliminer (urines et selles) ; 4- Se mouvoir, conserver une bonne posture et maintenir une circulation sanguine adéquate ; 5- Dormir, se reposer ; 6- Se vêtir et se dévêtir ; 7- Maintenir la température du corps dans les limites normales ; 8- Être propre, soigné et protéger ses téguments ; 9- Éviter les dangers (maintenir son intégrité physique et mentale) ; 10- Communiquer avec ses semblables ; 11- Agir selon ses croyances et ses valeurs ; 12- S’occuper en vue de se réaliser (et conserver l’estime de soi) ; 13- Se recréer (se divertir) ; 14- Apprendre.
Ces 14 besoins ont souvent, par volonté de simplification et de pédagogie, été inclus, répartis, à l’intérieur des 5 niveaux de la « pyramide de Maslow » : 5 grands étages correspondant à 5 grandes catégories de besoins (de la base au sommet) : besoins physiologiques, de maintien de la vie ; besoins de protection et de sécurité ; besoins d’amour et d’appartenance ; besoins d’estime de soi et de considération ; besoin d’actualisation et de réalisation de soi.
Dans la conception de Virginia Henderson, une personne est « en santé » tant qu’elle peut satisfaire seule à ces (ses) besoins. Le problème de santé va atteindre cette indépendance et rendre la personne dépendante du professionnel. Le rôle de ce dernier consistera donc à agir (en soignant, aidant, suppléant, etc.) pour permettre à la personne d’assurer la satisfaction de ses besoins fondamentaux avec le moins de « dépendance » possible.
D’ores et déjà, de telles listes et classements des besoins des êtres humains méritent quelques commentaires. Si certaines absences étonnantes (la sexualité, par exemple, ne fut pas inclue par Virgina Henderson parmi les besoins fondamentaux des humains !) peuvent s’expliquer par le poids du contexte social et d’un héritage religieux alors pesant, d’autres éléments interrogent directement la conception de l’Homme sous-jacente.
(La sexualité fut plus récemment ajoutée à cette « théorie » – non sans donner lieu à quelques hésitations : certains la placent au premier étage de la pyramide de Maslow, parmi les « besoins physiologiques » dits fondamentaux, nécessaires au maintien de la vie ; d’autres dans les « besoins sociaux » puisqu’une part de la sexualité se vit à (au moins) deux… Ces hésitations témoignent, j’y reviendrai, de l’impossibilité de classer dans des catégories distinctes des facultés ou caractéristiques humaines qui, mêlant aspects physiologiques, psychologiques, sociologiques, spirituels, sont précisément hors catégories).
On peut en effet s’étonner de certains choix. Quelle philosophie, quel consensus de philosophes et de chercheurs permet par exemple de considérer qu’il est normal que ne figure pas, parmi les besoins essentiels des humains, le besoin de liberté ou le besoin d’autonomie ? Quelle psychologie, quel consensus de psychologues et de chercheurs permet d’affirmer qu’être en sécurité est essentiel sans dire que prendre des risques l’est tout autant ? Que « se reposer » est fondamental sans dire que « se dépenser » l’est également ?
De quelle conception philosophique et politique du monde témoigne donc ce modèle qui peut permettre d’affirmer qu’un Homme enfermé, bien portant et le ventre plein serait plus satisfait qu’un Homme pauvre, touché par la faim et la maladie, mais libre ?
Mais laissons cet aspect des choses – après tout, que Henderson et Maslow ait eu une conception occidentale et bourgeoise de l’Homme n’est sans doute pas ce qui a fait le plus de tort dans l’utilisation de leur modèle, en Occident du moins.
Plus intéressant est l’étude des postulats qui accompagnent généralement la présentation des « 14 besoins » ou de la « pyramide de Maslow ».
Premier postulat : le classement hiérarchique. Ces quatorze besoins ne sont pas classés de 1 à 14 par hasard, et ce n’est bien entendu pas un hasard non plus si la pyramide est… pyramidale. Une hiérarchie présentée comme conduisant de l’essentiel au… Au quoi ? Au « superflu » ? Non, quand même… Au « secondaire », plus souvent. Au « sans mot », régulièrement. Car la hiérarchie met mal à l’aise ceux-là mêmes qui la professent. Le classement, la pyramide, conduisent en effet, numériquement, graphiquement, à percevoir les derniers besoins, les étages les plus hauts, comme moins importants, moins nécessaires, moins fondamentaux, que les premiers.
Pour éviter que le modèle induise les incompréhensions… qu’il ne peut qu’induire, de nombreux commentateurs distinguent alors des « besoins vitaux » (les deux ou trois premiers étages de la pyramide) et des « besoins secondaires ». Il est vrai que tous les humains privés d’oxygène meurent, alors que, parmi les humains privés de communication, d’affection, de liberté, de reconnaissance par un groupe, seuls certains meurent, les autres majoritairement devenant seulement psychotiques…
Plutôt qu’une hiérarchie en termes de « besoins vitaux » et de « besoins secondaires », le classement des besoins illustrerait simplement, pour d’autres commentateurs, l’autre postulat de base de tout enseignement de la « théorie Henderson-Maslow » : « Un besoin ne peut être atteint (ou : ne peut émerger) que si les besoins précédents sont déjà satisfaits. »
Heureusement pour les humains que nous sommes, nous n’avons jamais réellement suivi ce « principe d’émergence ». Cela nous aurait d’abord empêché de naître (il est en effet déconseillé à un fœtus d’attendre d’avoir respiré avant de dormir) puis considérablement empêtré durant notre développement (si nous avions attendu d’agir selon nos croyances avant d’apprendre). Nous pourrions aussi imaginer ce qui adviendrait chez de jeunes humains si les besoins d’amour et d’appartenance, si la communication et l’échange d’affection avec des adultes, n’étaient pas aussi essentiels et n’avaient pas lieu conjointement avec les besoins physiologiques et les besoins de sécurité, par exemple.
Pourquoi l’imaginer, d’ailleurs, puisque nous le savons ? Puisque nous savons, grâce aux observations faites dans certains orphelinats occidentaux d’autrefois, ce qu’il advenait, par exemple, de jeunes humains placés dans des conditions où ils avaient à manger et à boire, ni trop chaud ni trop froid… mais sans communication ni échanges affectifs (dans certains de ces orphelinats, des systèmes existaient pour que les biberons tiennent seuls sur les oreillers). Un taux de mortalité très élevé, des troubles majeurs du développement, de très nombreuses psychoses, etc. (Je renvoie le lecteur intéressé par ces aspects aux travaux de Spitz sur l’hospitalisme).
Certes, dans le monde de Maslow, on philosophe moins bien quand on n’a pas mangé depuis trois jours (dans le monde du Dalaï-Lama, il apparaît qu’on philosophe beaucoup, souvent, en se privant de manger pendant trois jours). Certes, on « se réalise » moins facilement quand on a froid. Mais de là à prétendre que se réaliser ou philosopher est moins essentiel pour un être humain que manger ou avoir chaud, il y a un pas… d’autant plus vite franchi qu’on met sur le même plan des éléments de nature différentes.
Ce principe hiérarchique souffre ainsi de n’avoir pas su distinguer – non l’essentiel du secondaire – mais ce pour quoi chaque « besoin » est essentiel. Pour être un animal vivant (lézard ou humain), il faut disposer d’oxygène, de nourriture, etc. Pour être un animal humain vivant, il est d’autres besoins, d’autres caractéristiques – dont celle d’avoir des modes spécifiques, des manières particulières (humaines, précisément) de respirer, de manger, de boire… Pour être un animal humain unique vivant (autrement dit, une personne), il faut d’autres façons encore, particulières, uniques, d’être un animal vivant, et d’être un animal humain vivant. Et il est, pour un « animal humain vivant unique », pour une personne, aussi essentiel, aussi fondamental, d’être un vivant que d’être un humain que d’être une personne.
Et justement parce qu’elle est une personne possédant des manières singulières d’être vivante et d’être humaine, chaque personne peut vivre ses besoins à sa façon et faire ses propres choix, sa propre hiérarchie de ses besoins prioritaires et de ses besoins secondaires. Et celle qui vit pour manger n’est pas plus ou moins humaine que celle qui vit pour penser. Et celle qui vit dans l’abstinence sexuelle n’est pas plus ou moins humaine que celle qui possède une sexualité débridée. Et celle qui meurt en se suicidant n’est pas plus ou moins humaine que celle qui meurt de « mort naturelle ». Et je voudrais bien savoir au nom de quoi, de quelle religion ou idéologie, l’une de celle-là sera déclarée s’être plus « réalisée » ou « actualisée » que les autres…
Une même pyramide, censée être valable pour tous les humains, et ne distinguant pas ce pour quoi tous les besoins et les manières de vivre les besoins peuvent être essentiels et fondamentaux ne peut que conduire à une vision uniformisante et totalisante de la personne humaine et donc à un prendre-soin qui risque d’être dépersonnalisant.
Il faut en effet souligner que si tous les besoins et toutes les manières de vivre les besoins peuvent être essentiels pour être un animal humain unique vivant, le manque ou la privation des uns ou des autres peuvent induire des conséquences bien différentes.
Priver une personne de ce qui lui est nécessaire pour être une personne, c’est-à-dire de sa manière à elle d’être vivante et d’être humaine (sa manière à elle de communiquer, de manger, etc.) conduit à la dépersonnaliser. Priver un être humain de ce qui lui est nécessaire pour être un humain, c’est-à-dire (entre autres) de certaines facultés propres aux humains (penser, communiquer par la parole, par exemple) conduit à le déshumaniser. Priver un animal vivant de ce qui lui est nécessaire pour être vivant conduit à le tuer.
Nous avons pu observer, nous pouvons encore observer les conséquences concrètes d’une « théorie » qui a pu laisser croire que l’essentiel résidait dans la réponse aux besoins figurant dans les premiers étages de la « pyramide de Maslow » : institutions sans vie, dépersonnalisantes souvent – avec des personnes uniformisées, obligées de toutes vivre les mêmes choses aux mêmes heures – déshumanisantes parfois, avec des humains ne pouvant utiliser certaines de leurs capacités.
Institutions souvent dépersonnalisantes, voire déshumanisantes, en toute bonne conscience de cette hiérarchie. Un célèbre gériatre français écrivait, en toute bonne foi, il y a quelques années : « D’abord, assurer les soins médicaux. Ensuite, effectuer des soins de vie corrects : ce n’est pas réalisé partout. Après cela, il y a les soins relationnels, indispensables pour établir une vie dans l’établissement. Enfin, supprimer l’infantilisation : quand on en est là, c’est qu’on a réussi les trois premiers points. » Quand on en est là, à séparer ce qui chez des humains en relation – j’y reviendrai – n’est pas séparable (« le technique » et « le relationnel ») ; quand on en est là, à proposer la suppression de l’infantilisation après le reste, on se demande en effet comment expliquer à de futurs soignants que c’est au cœur du soin lui-même, dans la manière même de réaliser le soin, en regardant la personne, en lui parlant, etc., que résident la considération pour la personne, vivante, humaine, unique – infiniment précieuse dans sa vie, dans son humanité, dans sa personnalité.
Autre grand postulat de la « théorie Henderson-Maslow » : « Les besoins d’un niveau doivent être satisfaits à ce niveau. » Apparemment, c’est clair : si une personne nous demande à manger, ce n’est pas pour qu’on lui apporte un jeu de cartes.
Quoique…
Qu’observe-t-on tellement souvent, tellement systématiquement chez les êtres humains que nous pourrions en conclure qu’il s’agit même d’une caractéristique humaine : le mélange des niveaux, l’imbrication des désirs et des besoins, la complexité des manques et des envies. Un humain qui demande à manger ne cherche qu’à satisfaire un manque de nourriture ? Un humain qui ne mange pas est un humain qui n’a pas faim ? Mais quel monde merveilleux que celui-ci, où les comportements, alimentaires par exemple, ne seraient fonction que de la sensation de faim. Pas d’anorexique, pas de boulimique, pas d’orthorexique. On mange pour manger, ni trop ni pas assez, on fait l’amour pour se reproduire, juste ce qu’il faut, on travaille pour travailler, etc.
Ce postulat aberrant, qui conduit à se demander si Maslow a lu – et compris – Freud, pointe jusqu’à la caricature l’une des conséquences les plus désastreuses de ce modèle : laisser croire très aisément qu’il existe des besoins indépendants les uns des autres et appartenant plus à une catégorie qu’à une autre. Que manger, par exemple, est réductible à une catégorie, le physiologique (se nourrir), et ne serait pas aussi, fondamentalement, lié pour l’homme au subjectif (« nous sommes ce que nous mangeons »), à l’affectif (je peux manger pour combler un manque affectif…), au social (partager un repas), au spirituel (quel repas un jour de fête religieuse ?), etc. Et tout cela, soulignons-le encore une fois, à tous les niveaux, inséparables, qui font que chacun d’entre nous, en tant qu’organisme vivant, mange pour rester vivant, en tant qu’animal humain vivant, mange comme un humain, (en tant qu’animal humain vivant au sein d’une société/culture donnée, mange comme un humain de cette culture), en tant qu’animal humain vivant unique mange à sa manière, une manière qui peut aller à l’encontre de toutes les précédentes (rien n’empêche en effet un humain de France de manger comme un humain de Chine, rien n’empêche un humain de manger comme un cochon – au sens « propre » –, et rien n’empêche un humain de cesser de manger pour, par exemple, défendre par ce geste et sa mort une valeur supérieure à sa vie même).
Bien d’autres reproches pourraient être faits à la « théorie Henderson-Maslow » . Nous reviendrons sur quelques manques flagrants (conception qui ne dit rien de la « relation de soin » ; conception qui fait l’impasse sur l’autonomie psychique). Évoquons-en ici un dernier, qui ouvre un immense champ totalement laissé de côté par Henderson et Maslow.
Voilà une « théorie » basé sur les « besoins » (sans que cette notion ait été définie). Et les désirs ? Où sont les « 14 désirs de Virginia Henderson » ou la « Pyramide des fantasmes de Maslow » ? Mais… pourquoi pas ? Depuis quand serions-nous davantage des êtres de besoins que des êtres de désirs, des êtres de conscient que des êtres d’inconscient ? Depuis quand surtout serait-il possible de séparer les uns des autres ?
Et puisque nous sommes à ce chapitre, à quand la « Pyramide des manques de l’être humain » ? Parce que nos besoins-désirs, après tout, ou avant tout, ou en même temps que tout, ne sont-ils pas aussi faits de manques ? Si j’avais besoin… pour avoir besoin, que cela me manque ? Si j’avais besoin, pour aller manger, d’avoir de l’appétit, qui vient avant et pas seulement pendant ? Si le plaisir, au-delà de celui lié à la satisfaction d’un besoin, était lié au manque ? À la fin du manque, certes, mais aussi au manque lui même. Si l’humain avait besoin du manque ? Si on souffrait du manque du manque ?
Le manque du manque. Voilà quelque chose qui pourrait aller loin. Dans le concret, dans la pratique. On aimerait bien laisser ça aux psychanalystes, ce genre de choses, le « manque du manque ». On aimerait bien ne pas se demander pourquoi, dans certaines maisons de retraite où le dîner est servi à la même heure, tous les jours, faim ou pas (et plutôt pas, le goûter était deux heures avant), les résidents n’ont pas faim. Pourquoi dans d’autres, où le coucher a lieu tous les jours à la même heure, sommeil ou pas (et plutôt pas, à 18h30), les résidents n’ont pas sommeil. Pourtant, « manger – besoin de manger – niveau 1 – case n°2 : remplie » ; « dormir – besoin de dormir – niveau 1 – case n°5 : remplie ». Mais les cases manque, désir, appétit, envie, plaisir ?
Manque le manque.
Toutes les observations faites sur les pratiques de prendre-soin strictement respectueuses de la « théorie de Henderson-Maslow » permettent de constater ce que l’analyse théorique suspectait : on ne peut pas respecter en tant que personne – c’est-à-dire en tant qu’humain ayant sa propre hiérarchie de ses désirs-besoins-etc. – un individu sur lequel on plaque dés l’abord une hiérarchie des besoins aussi artificielle qu’universelle. On ne peut pas respecter le bien-être et la qualité de vie d’une personne sans prendre en considération le désir et son désir, sans remettre en question le dogme de « l’essentiel est pour tous la réponse aux “besoins fondamentaux” ». (Je rappelle que ce dogme, (mal) traduit en obligations professionnelles, a conduit des soignants, pendant des années, face à des personnes refusant de manger, à leur pincer le nez (on empêche donc le besoin fondamental n°1) pour leur faire ouvrir la bouche…).
Depuis l’apparition de la « théorie Henderson-Maslow » , dans les années 1950-1960, de nombreux modèles de soins (et quelques philosophies de soins) ont été élaborés, discutés, améliorés. De nombreux modèles n’ayant pas les inconvénients de cette « théorie », et profitant de surcroît de l’apport de plusieurs disciplines ou domaines de recherche (phénoménologie ; travaux de l’école de Palo Alto ; réflexions sur le soin dans le champ de la psychiatrie ; théories des systèmes ; anthropologie et travaux sur les liens entre soin et culture ; etc.).
Il est donc surprenant, surprenant et attristant de constater que de nombreux instituts de formation et de nombreuses ressources à destination des soignants et futurs soignants continuent de s’appuyer exclusivement sur cette « théorie » – au mieux en tentant de lui apporter quelques correctifs pour empêcher les incompréhensions qu’elle ne peut qu’induire.
C’est ainsi qu’on trouve actuellement plusieurs enseignements de la « théorie Henderson-Maslow » qui conservent les « 14 besoins » (alors même que l’apport essentiel de Virginia Henderson n’est pas les « 14 besoins » mais la réflexion sur la manière dont le professionnel peut aider l’individu à y répondre) et la pyramide aux cinq étages, tout en précisant, en vrac :
Que les besoins sont dans l’ordre mais qu’en fait l’ordre peut ne pas être vraiment dans ce sens là ; que cette hiérarchie est valable « pour la majorité » des humains mais pas pour tous ; que les besoins sont bien représentés séparés mais qu’il y a quand même des liens entre eux ; que ça a l’air simple mais qu’en fait c’est complexe ; qu’il faut imaginer que chaque niveau de la pyramide est en réalité relié aux autres par des « boucles oscillatoires et récursives » ; que les liens entre les besoins ne sont pas les mêmes selon les personnes ; que le besoin d’autonomie est essentiel bien qu’on ne sache pas trop où il se cache dans la pyramide…
Bref, on vous tend la lettre de la « théorie Henderson-Maslow » par le pied… tout en vous conseillant très vivement de ne pas prendre la « théorie Henderson-Maslow » au pied de la lettre !
Et comme avec tout cela, on n’a toujours pas appris au futur soignant à penser, on lui donnera de précieux conseils, pour éviter tout accident, de type : « Bien que le besoin de sécurité émerge après les besoins physiologiques, il faut reporter le repas si la personne est dans une position qui risque de l’amener à tomber… » Sans commentaire.
Ajoutons simplement qu’il n’est pas impossible que le succès de cette « théorie », devenue au fil du temps de moins en moins proche des réflexions de Virginia Henderson, soit en partie dû à ce qui précisément la rend si peu pertinent : son simplisme. Avec ses « 14 besoins », ses « 5 niveaux » et sa pyramide, elle tient en deux heures de cours, en deux pages A4 double interligne, en 15 questions de QCM. Et c’est réglé. Emballé l’être humain. Simple comme un petit mammifère. Comme une petite pyramide. Bien lisse.
Il n’est pas toujours indispensable d’aller chercher la complexité du côté de la complication ou des sciences formelles, en ajoutant des « boucles récursives » aux « besoins » de l’être humain ou en dépeignant lesdits besoins en s’inspirant des dernières découvertes de la physique quantique. L’être humain est suffisamment complexe pour que la complexité apparaisse dès lors qu’une philosophie de soins prend en considération l’enchevêtrement des désirs et des besoins, le conscient et l’inconscient, les réseaux de relations et d’interrelations entre chaque personne, ses proches, sa société, etc.
Penser la relation de soins
D’une certaine manière, dans la « théorie Henderson-Maslow », Maslow l’a emporté sur Henderson et la « réflexion » sur les besoins a peu à peu supplanté la réflexion sur la manière dont le professionnel va répondre à ce besoin. La « théorie » s’est éloignée progressivement de l’apport du « modèle de soins » pensé par Henderson sans pour autant, Maslow restant dans le cadre d’une psychologie très générale, devenir une philosophie de soins.
Un « modèle de soins » implique qu’au cœur de la formation et de la réflexion du (futur) soignant figure la question des interactions, des relations. « Le premier médicament est le médecin. » On se souvient de cette phrase de Michaël Balint, synthétisant l’apport qu’il fit en 1957, à travers son ouvrage Le Médecin, son malade et la maladie. « Le premier soin est le soignant », avait déjà « écrit » Hildegarde Peplau en filigrane de son livre, cinq ans auparavant : Les relations interpersonnelles en soins infirmiers.
H. Peplau part d’un double constat : d’une part, la maladie ou le handicap constitue une expérience à laquelle la personne peut donner du sens ; d’autre part, dans une situation de dépendance à des professionnels, le discours et l’attitude de ces professionnels est l’un des éléments fondamentaux sur lesquels la personne va s’appuyer pour donner du sens à ce qu’elle vit. Et si l’on sait à quel point il est des soignants valorisants, narcissisants, qui rendent la personne malade plus autonome, on sait aussi qu’il en est qui, en la considérant comme une incapable, une dépendante, l’infantilisent, la dégradent – et finissent par tout justifier : je te considère mal donc je peux te traiter mal (à moins que le burn-out ne produise le phénomène inverse : puisque je te traite mal, je ne peux que mal te considérer). Autrement dit, H. Peplau part de la reconnaissance que l’être humain est un être de sens, de choix, d’interprétation. Soignant comme malade. Et qu’entre eux, dans la relation de soin, ces sens et ces interprétations vont aussi s’échanger, s’opposer, s’étayer, etc.
Théorie particulièrement attentive à rendre également le soignant autonome, observateur de ses sensations et de celles de la personne malade, capable d’entendre ce que la personne ressent et d’entendre ce que ce ressenti provoque en écho, etc. Inspirée par la psychanalyse, Péplau souhaite apporter à chaque soignant les moyens d’écouter, de comprendre sans juger, de guider sans contraindre. Elle l’incite donc à porter une vigilance particulière à quelques aspects essentiels :
Au sens donné par la personne à la maladie ou au handicap qu’elle vit ;
Plus globalement, au ressenti de la personne, qu’il n’appartient pas au soignant de nier (au contraire du classique : « Je ne suis pas bien ici. » / « Mais si, vous êtes bien ici, on s’occupe bien de vous ici… »), y compris quand ce ressenti exprime les sensations nombreuses, souvent mouvantes, conflictuelles, par rapport à une relation de dépendance (identifications, projections, rejets, agressivité, etc).
Aux éléments qui renforcent ou maintiennent l’autonomie et la personnalité ;
Aux variations des équilibres et déséquilibres, aux changements permanents, en fonction de la maladie et du handicap, en fonction des interactions avec les soignants et avec ses proches, avec l’environnement humain et matériel dans son ensemble ;
Aux conséquences, en termes relationnels et de conduites, que peuvent avoir l’angoisse, l’anxiété, la culpabilité. Les penser implique de réfléchir encore et toujours au sens que portent les demandes infinies, ou contradictoires, ou… absentes (s’interroge-t-on assez souvent sur ce « trop bon patient » qui ne demande plus rien, ou sur ce patient qui demande une chose (manger par exemple) faute d’en obtenir une autre (sortir et discuter).
À la fonction soignante de « maternage psychologique », d’étayage psychique, telle qu’on la trouve aussi décrite dans de nombreux travaux inspirés de Winicott.
Une part de la réflexion de Peplau s’articule autour des différents rôles du soignant (par rapport à la société, par rapport à l’équipe, par rapport à la personne malade / handicapée) qui peut avoir, selon ce qu’il lit de l’attente de la personne, un rôle plus ou moins centré sur la transmission d’informations, sur l’écoute, sur le soin, sur l’étayage psychique ou affectif, etc. Dans tous les cas, quelle que soit la dominante de ce rôle, s’entend en continu la confiance dans la personne malade, dans son unicité, dans le fait que le professionnel doit avant tout être à l’écoute, dans l’attention à l’autre, et aider la personne à s’aider elle-même, en fonction de son histoire, de ses désirs, de ses conflits résolus ou non, etc.
Ce modèle de soins rejoint en plusieurs points les apports des travaux en méthodologie de soins de Yves Gineste et de Rosette Marescotti, en particulier dans le refus salutaire de séparer l’inséparable : des actes de soins qui seraient techniques et d’autres qui seraient relationnels. Qu’est-ce qu’un soin relationnel qui ne serait pas également technique – comme si regarder, parler, toucher une personne atteinte de certaines maladies ou handicaps constituait des savoirs innés, n’avait pas à faire l’objet d’un apprentissage. Qu’est-ce qu’un soin technique qui ne serait pas relationnel ? Toute interaction est relation. Un « soin technique non relationnel », ce que l’on entend habituellement par là, c’est précisément un soin où, par exemple, le soignant ne regarde pas la personne, ne lui parle pas, ne la touche qu’utilement. Mais ce n’est pas « un soin non relationnel » cela : c’est un soin relationnel qui refuse la relation, qui dit à la personne, qui lui hurle même : je refuse de croiser ton regard, je refuse de communiquer par la parole avec toi, etc.
Pourquoi tant de gens quittent certains lieux de soins avec le sentiment d’avoir été traités « comme des objets » ? Précisément parce que des soignants ont fait des soins techniques et relationnels… en ne croyant faire que du technique et sans avoir appris à faire du soin relationnel. Pourquoi tant de soignants se sentent-ils des « techniciens de surface » ? Précisément parce qu’on leur a techniquement appris à laver un corps et non à faire la toilette d’une personne, appris des gestes de lavage sans leur apprendre à être dans une relation de reconnaissance de la personne pendant le soin.
De l’homme à la personne
Il manquait au modèle de Peplau sur les relations interpersonnelles dans les soins de pouvoir s’appuyer sur une philosophie de soins, sur une conception de l’être humain centrée sur la reconnaissance de la nature complexe de l’Homme, naturellement sociale et culturelle, orientée vers le développement de la « personne ». Les philosophies de soins contemporaines, souvent réunies dans le champ d’études du Care, sont venues combler ce manque.
Construites notamment autour de la réflexion sur ce qui fait qu’un être humain se sent reconnu en temps que personne, sent sa dignité et son honneur reconnues par les membres de la société à laquelle il appartient, elles s’enrichissent également de la manière dont la personne concernée co-construit le prendre-soin avec les personnes qui prennent soin d’elles. Les notions d’empowerment et de subjectivité sont ici décisives.
À l’opposé de Maslow, qui décrit les « besoins » de communication, d’affection, comme venant après d’autres besoins, ces nouvelles approches ont intégré les apports des études ayant montré, ces dernières décennies, que l’être humain se développait en tant qu’être humain, dès son stade embryonnaire, par les échanges – entre autres de sentiments – qu’il a avec son entourage. L’humain est par nature un animal social (zoon politikon) écrivait Aristote : on ne dirait pas mieux aujourd’hui tant on sait désormais que culture et nature ne se séparent pas chez lui, et qu’il faut à un humain, pour développer toutes ses caractéristiques d’être humain, d’autres humains (comme en témoignèrent a contrario ces enfants sauvages qui, privés de relations avec d’autres humains, n’apprirent pas à se tenir debout, à marcher sur leurs jambes, à parler, à rire, etc.).
S’ensuit donc que parmi les caractéristiques essentielles de l’humanité d’une personne figure celle – on peut très grossièrement la rapprocher de l’autonomie psychique – qui permet justement à chaque être humain de se développer dans son unicité, en tant que personne. Dès lors, c’est à la base de cette compréhension de l’Homme et à la base du prendre-soin que doit figurer la reconnaissance de cette autonomie au sens large (ce qui fait que chacun de nous est différent des autres ne se réduit pas à sa faculté d’autonomie psychique : cette unicité se trouve dans tous les aspects d’un être, depuis sa manière de se sentir dans son corps jusqu’à son histoire en passant par ses goûts et ses proches…), de tout ce qui fait que chaque personne est différente des autres.
Ces philosophies de soins peuvent permettre au soignant de comprendre que la personne qu’il a en face de lui est à la fois un animal humain semblable à tous les autres et en même temps un être humain différent de tous les autres (une personne) parce qu’elle a pour base la reconnaissance de ce point fondamental : une personne est un être unique dont l’unicité repose en particulier sur des modes, des manières propres à elle d’être un « animal humain social unique vivant », de vivre sa vie, son humanité, sa socialité.
Une part essentielle du prendre soin consiste à reconnaître la personne, quelle que soit sa maladie, et comme un animal vivant (et donc à lui apporter ce qui lui permet de rester en vie), et comme un être humain (et donc à lui permettre d’utiliser ses caractéristiques d’être humain, ses désirs-besoins de communiquer, de comprendre, de choisir, etc.) et comme une personne singulière (et donc à lui permettre de vivre ses désirs et ses besoins à sa manière, à son rythme, etc.). Ces reconnaissances sont, théoriquement, faciles. Elles se heurtent dans la réalité à plusieurs obstacles. Comment reconnaître la personne dans ce qu’elle a d’unique dans le cadre d’un lieu de vie collectif, par exemple, possédant de nombreuses contraintes ? Comment reconnaître la personnalité d’une personne, lui permettre de développer ou de maintenir ses capacités d’être humain dans des situations où manquent des professionnels, des matériels, des lieux adaptés ? Comment maintenir avec des êtres humains très malades, qui par exemple ne parviennent plus à communiquer comme nous en avons l’habitude (de manière verbale, interactive), une communication, par la parole, par le regard, par le toucher ?
(On peut trouver à ce sujet des apports pertinents dans les travaux des années 2000-2010 de Y. Gineste et R. Marescotti, qui ont cherché alors à développer une réflexion sur la notion de milieu de vie ainsi qu’une méthodologie de soins permettant précisément de ne pas faire abstraction du réel. Autrement dit, une méthodologie fournissant les moyens d’apprendre concrètement, en situation de prendre-soin, à respecter les principes élaborées dans la philosophie de soins. Cela signifie qu’il existe, au sein d’une institution, des manières de penser et d’organiser les soins attentives avant tout à la qualité de vie, au bien-être, au respect de chaque personne. Cela signifie également qu’il existe, dans les manières « techniques » de prendre soin, de toucher la personne, de la regarder, de lui parler, des savoirs et savoir-faire permettant de dépasser les difficultés de certaines situations (comment communiquer avec une personne qui ne nous répond pas quand on lui parle ?) pour maintenir les liens – de sens et d’émotions.)
Ce sont ces liens qui nous ont permis de grandir en développant nos facultés d’êtres humains – et qui ont manqué aux enfants sauvages ou aux orphelins sauvages d’autrefois. Ce sont ces liens qui nous permettent, tout au long de notre vie, jusqu’à notre mort, de continuer à développer nos facultés – et qui manquent à ces personnes isolées des autres, vivant dans l’isolement complet, à ces Robinson Crusoé des villes modernes. Ce sont ces liens, facteurs de plaisirs et de peines, de paix et de colère, de toute la gamme infinie d’émotions et de pensées qu’un être humain peut ressentir, qu’il appartient parfois aux soignants, derniers humains présents au moment de la mort, de maintenir envers et contre tout. Pour (si on le désire) mourir comme on est né, sous le regard d’un frère.
J. Pellissier – Article publié en 2012.
(Une version de cet article est parue dans la revue Gérontologie et société, n°118, septembre 2006)
P.S. IMPORTANT : Cet article date aujourd’hui un peu, et ne comprend pas certaines précisions devenues nécessaires concernant les méthodologies de soins. Il est donc conseillé de lire, pour le compléter, l’article suivant : Précisions sur l’humanitude et autres approches relationnelles
Bibliographie synthétique :
MASLOW Abraham, Vers une psychologie de l’être. Fayard, 1993.
BALINT Michaël, Le médecin, son malade et la maladie. Payot, 1988.
GINESTE Yves, PELLISSIER Jérôme. Humanitude. Nouvelle édition : Armand Colin, 2007.
HENDERSON Virginia, La nature des soins infirmiers. InterEditions, 1994.
PEPLAU Hildegarde E., Les relations interpersonnelles en soins infirmiers. InterEditions, 1995.
COLLIERE Marie-Françoise, Soigner… le premier art de la vie. Masson, 2001.
KÉROUAC Suzanne (dir.), La pensée infirmière : conceptions et stratégies. Laval (Québec) : Beauchemin, 2003.
Sans oublier…
